L’inseminazione intrauterina viene generalmente eseguita per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata, nei casi di alterazioni ormonali femminili ,quali cicli lunghi come nell’ovaio poli cistico in cui la paziente non riesce ad ovulare correttamente, o quando una o ambedue le tube sono pervie e i parametri seminali appaiono normali o lievemente alterati. Si somministra una moderata stimolazione farmacologica per la crescita follicolare multipla dei follicoli,in quanto normalmente ogni ciclo si producono uno o due follicoli, con la terapia ormonale si riesce ad averne in piu’.. Si eseguono controlli ecografici e dosaggi ormonali per seguire l’andamento della crescita follicolare. In coincidenza dell’ovulazione, al partner maschile viene richiesta la produzione di un campione seminale i cui spermatozoi, dopo opportuno trattamento, vengono trasferiti nella cavità uterina tramite un catetere. Se la stimolazione porta allo sviluppo di un numero eccessivo di follicoli il trattamento può essere sospeso per evitare il rischio di gravidanze multiple.
La FIVET è una metodica molto diffusa che consente il trattamento di diverse disfunzioni sia di tipo maschile che femminile. Si utilizza nei casi di alterazioni delle tube ,nei casi di campioni seminali non idonei alla semplice IUI, nei casi di endometriosi,nei casi di fallimenti dopo IUI. Essa comporta numerose fasi, ognuna delle quali è di fondamentale importanza per la buona riuscita dell’intero processo.
La prima fase contempla la stimolazione della funzione ovarica in modo da ottenere una crescita multipla di follicoli. Ciò si rende necessario perché in vitro (ossia in laboratorio), ma anche nei concepimenti spontanei, le probabilità di ogni singolo ovocita di andare incontro a fertilizzazione e di riuscire a svilupparsi in un feto normale sono ridotte. La crescita follicolare multipla consente di ottenere in un singolo ciclo un maggior numero di ovociti, aumentando in ultima analisi le probabilità complessive di ottenere la gravidanza. I livelli degli ormoni FSH ed LH, che controllano in condizioni normali la crescita follicolare, possono interferire con alcune modalità della stimolazione. Pertanto, di solito si preferisce sottrarre farmacologicamente la funzione ovarica alla normale regolazione da parte dell’FSH ed LH, ponendo al tempo stesso l’ovaio sotto il controllo di ormoni di analoga natura somministrati dall’esterno, secondo dosaggi studiati per ottenere una crescita multifollicolare. Ciò ha anche il vantaggio di favorire una più conveniente programmazione temporale del trattamento. Durante la fase di stimolazione, la crescita follicolare viene attentamente seguita tramite esami ecografici e dosaggi dell’estradiolo, l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita, al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il recupero degli ovociti ed evitare una eccessiva stimolazione. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge uno stadio adeguato di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (HCG), la cui azione simula quella svolta dall’LH nei cicli naturali.
Dopo circa 36 ore dalla somministrazione di HCG, gli ovociti vengono prelevati dai follicoli. Ciò viene effettuato tramite una semplice tecnica chirurgica, nella quale gli ovociti vengono aspirati tramite un ago fatto penetrare attraverso la parete vaginale, sotto controllo ecografico. Il prelievo viene eseguito in anestesia endovenosa. In genere la paziente viene dimessa dopo circa due ore dall’intervento.
Poco dopo il prelievo degli ovociti, al partner maschile produce un campione seminale che, dopo adeguata preparazione,durante la quale si selezionano gli spermatozoi piu veloci, viene utilizzato per inseminare gli ovociti. L’inseminazione viene effettuata ponendo a contatto ovociti e spermatozoi per un periodo di circa 16-18 ore in delle micro gocce di terreno di coltura . In genere il 60-70% degli ovociti si feconda.
Gli ovociti che mostrano segni di normale fecondazione ( ovocita a due pronuclei) vengono mantenuti in coltura, ossia in un ambiente di crescita adeguato, per ulteriori 48-72 ore. Durante questo periodo i due pronuclei scompaiono formando lo zigote. Successivamente si assiste alla prima divisione cellulare, e si è in presenza dell’embrione vero e proprio.
A 48-72 ore dal prelievo degli ovociti, gli embrioni allo stadio di 8-cellule o di blastocisti, gli vengono trasferiti nella cavità uterina . Chiaramente se si trasferiscono allo stadio di blastocisti si trasferisce una sola blastocisti ,in quanto hanno una maggiore percentuale di impianto. Si noti che ciascun embrione può impiantarsi indipendentemente dagli altri. Così, trasferendo più di un embrione è possibile aumentare le probabilità complessive di ottenere una gravidanza in un determinato ciclo di trattamento, benché aumenti parallelamente anche il rischio di una gravidanza gemellare,per cui ad oggi si preferisce trasferire quell’ unico embrione che magari ha avuto una migliore crescita rispetto agli altri. Ultimamente si utilizza il Sistema EEVA(Early Embryo Assessment Test) ,sistema non invasivo che aiuta i biologi nella valutazione degli embrionie e nell’individuazione di quelli con maggior potenziale di impianto da trasferire. Per la grande maggioranza delle pazienti il trasferimento risulta veloce e indolore, comportando semplicemente l’inserimento attraverso il canale cervicale di un catetere contenente gli embrioni. Da questo momento in poi tutto è affidato di nuovo alle cure di madre natura. Il buon esito del trattamento dipende esclusivamente dalla qualità degli embrioni, quelli con alterazioni cromosomiche(aneuploidi) non si impianteranno. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, l’esito del trattamento viene in un primo momento verificato tramite il dosaggio del ß-HCG, un ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato.
L’ICSI è una tecnica messa a punto per scopi clinici nella prima metà degli anni novanta e ha fornito una soluzione alla grande maggioranza dei problemi di infertilità maschile. Essa comporta l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita. Viene applicata nei casi in cui le caratteristiche del seme non sono compatibili con la normale tecnica di inseminazione o a seguito di un precedente trattamento FIVET risoltosi in una mancata fertilizzazione. A parte la specifica modalità di inseminazione, tutte le altre fasi sono identiche a quelle del trattamento FIVET.
Nel seme di taluni pazienti non sono presenti spermatozoi. Ciò non significa necessariamente che gli spermatozoi non siano affatto prodotti. Infatti, in determinati casi essi possono essere rinvenuti, anche se in numero spesso molto esiguo, nel testicolo o nell’epididimo. Tramite un ago inserito attraverso la cute, è possibile aspirare gli spermatozoi da questi organi, in modo da poterli poi iniettare negli ovociti tramite la tecnica di microiniezione (ICSI).
Percentuale di gravidanzem. Probabilmente il dato più significativo dal punto di vista dei pazienti è la percentuale di gravidanze.
Per ogni ciclo FIVET o ICSI, ossia nel caso dei trattamenti più frequentemente applicati, è lecito attendersi una percentuale di successo, che varia al variare dell’età della donna , dal 35% al 15%,con una media dal 25% al 20% per ogni trasferimento. Tale valore sembrerebbe a prima vista modesto, se non si tenesse in considerazione, che nei concepimenti spontanei ad ogni ciclo mestruale la probabilità di ottenere una gravidanza non supera questi valori.
Bisogna anche ricordare che i trattamenti possono essere ripetuti, con la possibilità di raggiungere una percentuale di gravidanza cumulativa, ossia derivante dalla somma dei risultati di singoli trattamenti, sensibilmente più elevata. Bisogna sapere che i pazienti, per loro natura, non costituiscono una classe omogenea.
È facile così immaginare che le probabilità di successo che una coppia può attendersi possano in specifici casi discostarsi notevolmente in senso positivo o negativo dal valore medio, in dipendenza di una serie numerosa di fattori. L’età della donna è un fattore fondamentale nel determinare la qualità degli ovociti e in ultima analisi l’esito del trattamento.