Prevenzione menopausa precoce
La menopausa è un evento naturale in cui la fase fertile della donna termina. Si ha un esaurimento spontaneo del patrimonio follicolare. Le donne, infatti,producono solo un numero limitato di ovuli nella loro vita ,prestabilito dalla nascita.
Il periodo della menopausa è caratterizzato dall’assenza di mestruazioni per almeno 12 mesi consecutivi ,da modificazione nelle secrezioni ormonali e da altri cambiamenti fisiologici.
La cessazione dell’attività ovarica avviene intorno ai 50 aa .Tuttavia alcune donne entrano in menopausa al di sotto dei 40aa. Questa condizione è nota come menopausa precoce.
Questa condizione si può verificare spontaneamente o in maniera indotta ,per interventi chirurgici di ovariectomia bilaterale o per soppressione ovarica farmacologica o radioterapica.
Circa 1’1-3% delle donne in età riproduttiva rientrano in questa patologia. La menopausa precoce è anche indicata con il termine di POF (Premature Ovarian Failure ), che si riferisce ad un’ insufficienza ovarica precoce con amenorrea,gonadotropine elevate ed ipoestrogenismo. Questa insufficienza ovarica precoce può essere considerata un fenomeno transitorio,perché in molti casi si può verificare una attività ovarica spontanea intermittente per anni,caratterizzata da occasionali periodi mestruali alternati ad altri di amenorrea.
In queste donne esistono follicoli primordiali disfunzionali imprevedibili ed assolutamente irregolari. Le donne con insufficienza ovarica precoce sono ancora in grado di produrre estradiolo, quindi può avvenire l’ovulazione e talvolta possono riuscire ad avere una gravidanza. Quando la POF diventa una condizione permanente equivale alla menopausa precoce ,per cui smettono completamente e stabilmente di mestruare e sono incapaci di rimanere gravide.
CAUSE DELLA MENOPAUSA PRECOCE
Nel maggior parte dei casi non si è in grado di dare una eziologia,nei rimanenti ci possiamo trovare di fronte a :
a) Anomalie genetiche:rappresentano il 7%.
Sono ereditarie e interessano alterazioni cromosomiche ,per cui sono evidenti nel cariotipo .
Sindrome del comosoma X fragile ,causata da una particolare mutazione del gene FMRl ,localizzato sul cromosoma X.
Sindrome di TURNER (45X),in cui la funzione ovarica è assente dalla pubertà.
Sindrome di Swyer (disgenesia gonadica pura )con gonadi non ben formate e non funzionali.
b) Cause sistemiche,legate a difetti enzimatici o metabolici ereditari: Galattosemia ,patologia legata ad una alterazione degli enzimi che metabolizzano il galattosio che non si trasforma in glucosio e questo galattosio in eccesso produce un effetto tossico selle ovaie.
Mucopolissaccaridosi,con deficit enzimatici.
Iperplasia surrenalica congenita, malattia autosomica recessiva che colpisce le ghiandole surrenali con disordini nella biosintesi di ormoni steroidei.
c) Patologie autoimmuni:rappresentano il 2%
Produzione di anticorpi anti-ovaio
Ipotiroidismo autoimmune ,morbo di Addison,morbo di Crohn,Lupus eritematoso sistemico ,artrite reumatoide,tutte malattie autoimmuni sistemiche.
d) Cause iatrogene: terapie chemioterapiche con agenti alchilanti ,ciclofosfamide e busulfan,mentre il methotrexare e fluorouracile hanno effetti tossici minori. Il danno della chemioterapia è graduale e terminate la cura si può avere una riattivazione della funzione ovarica.
Radioterapia che provoca danni irreversibili se viene effettuata a livello pelvico e con dosaggi elevati.
Menopausa chirurgica legata all’ovariectomia bilaterale. Interventi per tumori ,cisti ovariche,gravi endometriosi.
d) Cause vira li o batteriche: Alcune infezioni virali come quella da Citomegalovirus o parotite ,o batteriche come la
Tubercolosi in alcune pazienti possono provocare una menopausa precoce in conseguenza della infiammazione dell’ovaio. Specialmente il bacillo di Koch che provoca una tubercolosi genitale.
e) Stili di vita errati ,come fumo e alcool eccessivo, possono anticipare la menopausa.
f) Predisposizione familiare: Va sempre considerata l’età alla quale sono entrate in menopausa la mamma la nonna o una sorella maggiore,
DIAGNOSI
Amanmesi per la familiarità, stili di vita e malattie croniche e farmacologiche. Esami di laboratorio per escludere i difetti enzimatici e la presenza di anticorpi antitiroidei,antiovaio ,antisurreni.
Indagine cromosomica.
Ricerca mutazione gene FMRl correlato alla sindrome X fragile e DIAPH2 importante nella stimolazione delle cellule follicolari da parte dell’FSH.
Ricerca polimorfismo gene BRCAI e BRCA2.
FSH,estradiolo,AMH ,i loro valori ci danno indicazioni sullo stadio della malattia ,valori ancora non altissimi di FSH ed non bassissimi di estradiolo e AMH,indicano ancora una seppur scarsa funzionalità ovarica.
DHEA, prodotto dal surrene ,inizia a calare dopo i 30 aa e si registra un calo significativo con la menopausa.
Ecografia transvaginale per visualizzare la riserva ovarica.
MOC,per verificare lo stadio di osteopenia.
TRATTAMENTO
La cessazione dei flussi mestruali può essere improvvisa o preceduta da irregolarità del ciclo.
I sintomi sono associati alla carenza estrogenica, vampate di calore ,sbalzi di umore ,secchezza vaginale,diminuzione del desiderio sessuale e disturbi del sonno. Gli esami e i controlli forniscono un quadro della riduzione della funzione ovarica. Molte delle donne con grave endometriosi ,più volte operate sono a rischio di menopausa precoce.
Purtroppo non ci sono ad oggi terapie valide per ripristinare un’attività ovarica duratura,per cui le donne che soffrono di menopausa precoce sono candidate ad una lunga terapia sostitutiva per assicurare loro una buona qualità di vita e ridurre il rischio delle malattie correlate alla mancanza di estrogeni.
L’infertilità e’ una complicanza comune in caso di menopausa precoce e nulla si può fare per ripristinare la funzione ovarica,ma molto si potrebbe per individuare le donne a rischio e prevenire l’infertilità che ne deriva.
Le donne con POF andrebbero evidenziate ,in queste donne, a differenza di quelle con menopausa conclamata, è ancora forse possibile una risposta ovarica,ed esistono trattamenti ormonali che riescono a stimolare l’ovaio e ad ottenere una gravidanza.
Ci sono donne con cicli irregolari, FSH alto ma inferiore a 40 (18-23),estradiolo normale, AMH basso ,che hanno ancora 4-5- anni prima del quadro conclamato di menopausa ,queste donne hanno ancora AMH in circolo e follicoli quiescenti che se stimolati crescono. Più follicoli ci sono ,più AMH in circolo c’e. Ci sono poi le sindromi di Turner di cui solo il 10% e’ il quadro conclamato, 86% sono mosaicismi con follicoli e AMH ancora dosabile.
Per quanto riguarda poi le cause autoimmuni, come il morbo di Addison ,quest donne hanno valori di AMH normali nei primi anni ,poi cala , perché nella patogenesi ci sono anticorpi contro le cellule della teca che sono presenti solo nei follicoli secondari, mentre l’AMH è prodotto dai follicoli primordiali,alcune donne, circa il 4%,hanno modo di recuperare con la produzione di follicoli nei primissimi anni dalla diagnosi.
Il progetto più importante risiede nell’individuare queste donne, le cause genetiche e non ,per poter programmare una loro vita riproduttiva.
Se la donna non ha ancora un progetto di gravidanza ,ma risulta a rischio di avere una menopausa precoce ,il congelamento dei suoi ovociti potrebbe garantirle una futura gravidanza.