Valutazione dell’influenza dell’ipotiroidismo sub-clinico ed autoimmunitario in pazienti sottoposte a PMA.
L’ipotiroidismo puo’ influenzare l’asse ipotalamo -ipofisi -ovaio e il metabolismo periferico degli ormoni.
Per cui puo’ causare anormalità del ciclo ,infertilita’ ,aumento del rischio di aborto e complicanze ostetriche.
Molti casi di ipotiroidismo sono immunitari specialmente nelle pazienti infertili. Per ipotiroidismo sub-clinico si intende elevati livelli di TSH con normali livelli di FT4 e senza segni clinici di ipotiroidismo.La percentuale di questa patologia e’ intorno al 4%,-8% , ed e’ specialmente alta nelle pazienti infertili ed aumenta
con l’eta’e in gravidanza puo’ portare problemi materni e fetali.
Chiaramente le pazienti con ipotiroidismo conclamato vanno supplementate con la terapia prima di iniziare il trattamento per PMA,per le pazienti invece con ipotiroidismo sub-clinico e autoimmunitario non sono chiari i benefici della terapia supplementare,esiste il rischio che l’ipotiroidismo sub-clinico specialmente con in pazienti con anticorpi antitiroidei (ATAs) diventi conclamato.
La stimolazione ormonale induce un rapido aumento degli estrogeni ed una eccessiva produzione di TBG (globulina che lega la tiroxina ),questo comporta un aumento di TBG in circolo per cui si riduce la parte libera del FT4,che a sua volta porta ad un aumento della produzione di ipofisaria di TSH.Per cui gli estrogeni inducono uno sforzo supplementare all’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e compromettono la normale produzione di ormone tiroideo.
E’ anche risaputo che TSH e HCG hanno recettori strutturalmente omologhi .per cui l’hCG ha un effetto tireotropo,quando durante la stimolazione ormonale si hanno alte concentrazione di hCG si ha anche un aumento della stimolazione con un aumento di volume della ghiandola tiroidea .
.Inoltre il rapido aumento degli estrogeni pare abbia una stimolazione sul TRH ipotalamico.
Per quanto riguarda la patologia autoimmune (AITD),sappiamo che questa aumenta con l’eta’ ed e’ piu’ alta nella donne infertili. E’ stato osservato che sia in assenza che in presenza di disfunzione tiroidea,AITD e’ associato ad un notevole aumento di aborto,sia spontaneo che dopo PMA(Poppe 2008,Negro 2007,Negro 2005).Si pensa che il rapido e notevole aumento degli estrogeni in PMA porti ad uno stress per l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e che questo possa influire sulla capacita’ di mantenere la gravidanza(Muller2000,Poppe 2005,) specialmente in donne con AITD.Queste hanno un TSH, sebbene nella norma ,leggermente superiore rispetto a quelle che non hanno AlTD prima della gravidanza e questo puo’ comportare un sub-clinico o palese ipotiroidismo e una bassa percentuale di gravidanza dopo PMA.
Nelle donne senza disfunzioni tiroidee lo stress della stimolazione porta ad un aumento della secrezione di ormone tiroideo,cosi da tenere sotto controllo l’eventuale innalzamento del TSH,ma nelle pazienti con TAl questo e’ piu difficile.
La tiroide e l’ovaio interagiscono in tanti momenti,ci sono recettori per TSH sull’epitelio dell’ovaio e sui follicoli di ovociti primari e secondari,cosi come l’interazione tiroide -ovaio sembra entrare nella patogenesi della sindrome da iperstimolazione ovarica.E’ stato suggerito infatti che l’aumento del TSH puo’ portare ad una stimolazione e \0 mutazione dei recettori per FSH ,causando la sindrome.Negli animali e’ stato notato come l’ormone tiroideo sia in sinergia con FSH per gli effetti sulle cellule della granulosa ,sulla formazione dei recettori per LH e la induzione della aromatasi.La definizione di ipotiroidismo rimane ad oggi controversa.
Molti laboratori riportano valori normali di TSH fra 0.4 e 4.5mU/L.Le linee guida della Accademia Nazionale di biochimica americana nel 2002 indicanorono 2.5 mU/L di TSH come valore massimo.Baker(2006) riporta piu’ basse percentuli di gravidanza e maggiori percentuali di aborto in donne con TSH superiore a 2.5 sottoposte a PMA.Ultimamente si discute su 1,5mL/L come cut-off per le donne che si devono sottoporre a cicli di PMA.Cosi come si deve ricercare la presenza di anticorpi.
In conclusione la discussione e’ se l’aumento del TSH come nell’ipotiroidismo sub-clinico o la presenza di anticorpi possano avere un impatto negativo sulla stimolazione ormonale e sulle vari fasi d’ella PMA. L’uso della terapia supplementare nelle donne con un ipotiroidismo sub-clinico che si sottopongono a PMA e’ in uso .invece non e’ chiaro il beneficio della stessa terapia in donne con TAl che si sottopongono a PMA. Per concludere sicuramente il dosaggio del TSH e anticorpi anti tireoglobolina e antiperossidasi il mese prima dell’inizio della terapia sono necessari ,perche’ non tutte le pazienti lo eseguono e si potrebbero scoprire degli ipotiroidismi conclamati,e poi bisognerebbe valutare se nei casi di sub-clinico , alto e normale sia necessaria la terapia. Per cui se si trova un TSH il mese precedente la stimolazione ,superiore a 1.5mU/L sarebbe necessario iniziare subito la terapia, in considerazione del fatto che durante la stimolazione ormonale il TSH potrebbe aumentare con le conseguente prima enuncia te,sarebbe forse anche il caso di richiedere una ecografia tiroidea , in relazione al fatto che la presenza o meno di noduli tiroidei potrebbe suggerire una terapia specialmente in presenza di patologia autoimmunitaria.